护理不良事件鱼骨图。护理不良事件鱼骨头人,机,物,法,环

摘要： 吃瓜网&吃瓜爆料：1、医院不良事件上报系统源码,PDCA闭环管理2、...

吃瓜网&吃瓜爆料：

• 1、医院不良事件上报系统源码,PDCA闭环管理
• 2、患者压疮不良事件分析鱼骨图
• 3、护理不良事件鱼骨图的五个要素
• 4、护理不良事件汇报的PPT该怎么 ***

医院不良事件上报系统源码,PDCA闭环管理

1、医院的不良事件管理得到了全面升级，通过一款高效的上报系统源码实现。这套系统基于先进的技术架构，采用前后端分离、BS架构，演示已成功在多家医疗机构运作，主要技术组合包括PHP、VSCode、VueElement、Laravel8和MySQL7。

2、PDCA，即计划、执行、检查、行动，是一种环环相扣的管理系统，被广泛应用。它由四大步骤组成：首先，Plan计划，即订立目标，明确达成目标的流程、 *** ，以及评估的标准。其次，Do执行，即依据计划，开始执行，更好在执行过程中进行一个小规模的PDCA循环，以确保计划的顺利进行。

3、PDCA闭环管理又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。

4、PDCA是由戴明环提出的，是一种闭环管理。这种管理可以应用在工作中，也可应用在个人的事务管理中。之一步，P是指计划、策划，是英文单词plan的首字母。在做任何事之前，应该先想一想，先做一下计划。

患者压疮不良事件分析鱼骨图

定期监测跌倒坠床压疮、择期手术并发症、管道滑脱的质控指标。 不良事件管理：及时主动无处罚上报—两级分析讨论—月总结分析。 风险管理：高危患者风险评估—预防措施—发现问题处理报告—改进措施。

各科腕带执行规范；增加中夜班医嘱查对，弥补查对漏洞；下发留置针封管液配置标准和使用规范、抗生素使用规范； *** 设备使用流程；修改不良事件上报表、压疮及难免压疮上报表，不断加强环节管理。 各科室积极上报护理不良事件，并分析原因，制定防范措施。

护理不良事件鱼骨图的五个要素

环境、人员、过程、设备、材料是护理不良事件鱼骨图分析的五个关键要素。 环境因素：包括医疗服务的物理、技术、组织和文化环境。如设施布局、作业空间、时间管理、人力资源配置和治理模式等，这些因素都可能影响护理过程的安全和效率。

环境、人员、过程、设备、材料。环境：指医疗服务提供者所处的物理、技术、组织和文化环境等因素，如设备、空间、时间、人员配备、管理模式等。人员：指参与医疗服务的各类人员，包括医生、护士、药剂师、行政人员等，以及它们之间的协作关系和沟通方式。

鱼骨图五要素为：人为（如：产品知识不够、心态或情绪出现问题）。硬件（如：相关硬件机械出现问题、如电脑系统）。货品（如：存货不够、断色断码、货期延迟）。 *** （如：促销安排、推销 *** 、陈列布置）。环境（如：市场大环境、天气原因）。

作鱼骨图主要分为两个步骤：分析问题原因/结构和绘制鱼骨图。首先，分析问题原因/结构时，针对问题点，选择层别 *** ，如人机料法环等。接着，按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。然后，将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

首先，病例汇报，患者的基本信息，重点突出与不良事件相关的数据，如置管情况、用药记录等。其次，事件发生经过，简洁明了地描述事件，随后是事件的处理情况，文字应简洁、逻辑清晰。接着是事件原因分析，采用风险评估表和鱼骨图深入探究根本原因。

总结跌倒发生的原因，患者因素包括年龄、疾病、认知和药物影响，护理人员因素包括风险意识、沟通和资源分配，环境因素如地面湿滑、设施不足，陪护因素也需考虑。通过持续改进，如加强风险教育、强化安全管理、优化沟通机制，以及提升病房设施，可以有效减少跌倒事件的发生。

护理不良事件汇报的PPT该怎么 ***

不良事件汇报的 *** 框架，主要包含四个核心部分。首先，病例汇报，患者的基本信息，重点突出与不良事件相关的数据，如置管情况、用药记录等。其次，事件发生经过，简洁明了地描述事件，随后是事件的处理情况，文字应简洁、逻辑清晰。接着是事件原因分析，采用风险评估表和鱼骨图深入探究根本原因。

病例汇报：首先，简要介绍患者基本信息，特别是与不良事件相关的情况，如置管情况、用药记录等。案例：患者入院后因药物特殊性置入多个CVC导管，情绪因置管过多而激动，导致自行拔出导管。 事件发生经过：简洁描述事件的整个过程，确保信息准确无误。

Ⅰ、Ⅱ级严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告医疗总值班，通过书面、 *** 、 *** 三种形式上报。